创新案例——构建医保基金公共支付平台 破解群众“看病贵”的难题

时间:2011-10-30 15:22:38

    当前,大处方、大剂量、超标准用药现象十分普遍,医保待遇随增长,但过度医疗和过度用药导致百姓“看病难”、“看病贵”问题却无法解决。持续增长的医疗费用,使医保基金支付能力遭遇了前所未有的挑战,再多的医保基金也填不满医疗体制的黑洞。传统“不问价钱,只管买单”的医保基金管理模式,直接导致医保基金流向了医疗体制的灰色利益链。医保基金管理机构不能再继续滥买单、转变医保基金支付模式迫在眉睫;探索降低个人负担的有效途径,使失去理性的医药费价格回归合理区间,是医保基金管理者义不容辞的责任。

    长春市的医疗保险从2001年起步,经过了10年的发展,参保人数由原来不足10万人,扩大到现在的近600万人,参保规模不断扩大,参保待遇逐年提高,但国家医改面临的“看病贵”问题仍没解决。持续增长的医疗费用,使医保基金支付能力遭遇了前所未有的挑战。如何实现医保基金的有效管理,把有限资金用于解决群众看病贵难题,是每个医保机构面临的重大考验。在长春市政府民生建设大局下,医保基金支付方式改革已经成为市一把手工程,在市委市政府高度关注下,为解决百姓看病贵难题我们进行有益的探索和尝试。

    2010年7月以来,为合理控制医药费总额,探索解决百姓看病贵的问题,我们组织省内专家学者,从理论研究角度,深入解析了国务院医改文件,并对医保基金支付现状进行了专题调研。在市人社局党委领导下,明确了“发挥国务院赋予医保机构的议价谈判职能、控制虚高医药费的工作思路。自此,我们开始对全市执行的15240种医保药品,6350个诊疗项目以及供应我市药品的2000余家药品生产企业和药品供应企业进行分析,并与73家药品生产企业和销售企业分别进行了深入座谈,组织召开了6次专家论证会,初步理清了药品流通、诊疗项目成本和医保病种收费的基本情况, 通过发挥“议价谈判”职能,长春市大力开展了医保基金支付方式的创新,创造性推动了医保基金公共支付平台建设。在此基础上,在市、区级定点医疗机构试行了诊疗项目降价、低自付透析和10个病种“定额治疗”三项医保惠民政策,初步探索了解决群众“看病贵”的具体措施,绕过了医疗体制长期存在的“利益链”现象,为根本性解决过度医疗和看病贵的问题迈出了一步。

(1)实行诊疗项目价格下调。为改变“不问价,只买单”的医保管理方式,通过“团购”与定点医疗机构进行协商议价,首批40家定点医疗机构自愿将B超、核磁等3233项常规诊疗项目价格下调,在发改委限价基础上平均降幅达到23%,最高降幅达到61%。

(2)实行低自付血液透析治疗。长春市共有1538名参保职工尿毒症患者,每年血液透析及合并用药医疗费支出接近1亿元,参保职工个人承担近3万余元,让尿毒症患者家庭陷入困境,为解决这部分特殊困难群众的医疗问题,我们通过议价谈判,与省武警、省心脑血管、博爱等10家医院达成协议,在不增加医保基金支出的情况下,对市医保职工尿毒症血液透析患者实施低自付救治,参保职工尿毒症患者每年只需在区级定点医院花400元,市级定点医院花700元,即可进行全年血液透析及合并用药治疗。

(3)实行单病种“定额治疗”。 为实现对医药费支出的有效控制,我们对国际DRG单病种医保管理的模式进行发展和延伸,推出了参保人员“双向定额”的单病种结算办法。经过对国家ICD10病种目录中10333个病种进行的筛选,对一次性根治和就诊率高的病种进行了医保结算分析,按照医疗待遇的结算规律,采取“双向”定额的方式,对单病种医药费统筹基金支出和参保人员的个人承担费用进行定额,首批拿出10个病种与定点医疗机构进行医药费谈判,通过民营医院参与的医保单病种竞价,实现了治疗10个病种医药费的大幅下降。各定点医疗机构对“定额治疗”的结算方式积极响应,踊跃向医保申报各家的“拿手”病种,使10个病种的医药费降幅平均达到53%,每个病种医保基金支出均低于3000元。

 

该项目主要解决了哪些问题,遇到了哪些困难和阻力?

(1)为了绕过医疗过程中的利益关系,切实降低医药费,实实在在惠及于民,我们解决了五个方面的问题:

一是民营医疗机构收费的“破窗”效应,通过民营医疗机构明晰的药品和医用耗材进货价格,实现了10个病种“打包”付费的基本收费框架。

二是合理分配了医疗资源,对临床路径进行了优化,杜绝了过度医疗情况的发生,实现了病种付费的大幅降价。

三是提出了医保基金“单次持平,总量结余”的基金调控措施,在不增加基金支出的情况下,通过医疗总费用的下降,有效降低了基金的支出,并通过价格杠杆引导参保人员到指定“定额治疗”医疗机构就诊,实现基金总量的结余。

四是确定了“双向定额”的病种付费机制,对参保人员和统筹基金支付费用直接定价,超支部分由“承诺”医院承担,防止了滥收费和百姓“被看病”的情况发生。

五是试行药品和医用高值耗材的遴选工作,保持各项医保优惠政策的可持续性。按照“同城同价、同质同价”的原则,委托财政采购中心实行批量议价,同一生产厂家的药品或高值耗材与民营医疗机构的保持一致,防止医保基金向“利益链”支付,降低医药费和个人承担的整体水平。

(2)长春市医保组织实施的医保付费方式改革,所面临的困难和阻力主要有:

一是缺乏统一的单病种临床路径技术标准。卫生部发布的临床路径项目多,与临床实践和医保承受能力有一定差距,被称为“豪华版”路径。实践中医疗机构各自参照卫生部的临床路径或临床诊疗规范分别制定本院的临床路径,相互间标准不一致。

二是支付和收费方式脱节。医保按单病种向医疗机构付费,但医疗机构仍在执行物价部门的项目定价收费,收付费政策未在政府层面协调解决,定点医院只能执行“两张皮”。

三是医保议价谈判缺少相关部门支持。长春市医保有组织集中议价的积极性,但缺少药品特别是高值耗材的历史价格和市场价格信息,也缺少招标采购平台的支持,议价工作推进起来有困难,需要相关部门给予协助。

 
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